指定共同生活介護・共同生活援助　重要事項説明書

　

あなたに対する共同生活介護・共同生活援助事業サービス提供開始にあたり、厚生労働省令に基づいて当事業所があなたに説明すべき内容は次の通りです。

　

１． サービスを提供する事業者

名　称	社会福祉法人　一越会
所在地	群馬県前橋市城東町三丁目１５番２６号
電話番号	０２７―２６０―６８８８
代表者氏名	理事長　桑子　一茂
設立年月	平成１２年６月１４日

２． 利用施設

事業所の種類	指定共同生活介護・共同生活援助 　　　平成１９年１２月１日
事業所の名称	明日葉ホーム
事業所の所在地	群馬県前橋市城東町一丁目３５番１０号
連　絡　先	電話番号 027-260-6888 ファックス 027-235-5801
管　理　者	中原　泉
サービス管理責任者
サービスの実施地域	前橋市、前橋周辺市町村、（その他）
主たる対象者	知的障害者
定　　　員	７名
開設年月日	平成１９年１２月１日
事業所番号	1020100697

３．サービスの目的・運営方針

目　的	利用者が地域において共同して自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、利用者の身体及び精神の状況並びにその置かれている環境に応じて共同生活住居において、入浴、排泄又は食事の介護、相談その他の日常生活上の援助を適切かつ効果的に行います。
運営方針	関係法令を遵守し、他の社会資源との連携を図った適正且つきめの細かな共同生活介護・共同生活援助サービスの提供。

４．サービスに係る施設・設備等の概要

（１）施　設

建物	構　造	木造　２階建
	アパートの敷地面積	４４８�u
	１物件当り延べ床面積	４９．７�u×５物件＋貸し店舗 このうち２階の３物件＋１階の２物件を当事業として使用

（２）主な設備

	部屋数	備　　考
居　室	７人分	９．７�u（６畳）
食　堂	２箇所
洗面所	５箇所
便　所	５箇所
風呂場	５箇所

当事業所では、厚生労働省の定める指定基準を遵守し、以上の施設・設備を設置しています。

５．サービス提供職員の設置状況

職　種	員数	常　勤		非常勤		常勤 換算	備考
		専従	兼務	専従	兼務
管理者	１		１
サービス管理責任者	１		１
世話人	３	１		２		１．４
生活支援員	２		２			０．５

当事業所では、厚生労働省の定める指定基準を遵守し指定障害福祉サービスを提供する職員として、上記の職種の職員を配置しています。

※ 常勤換算とは・・

　　職員それぞれの週あたりの勤務延べ時間数の総数を当事業所における常勤職員の所定勤務時間数（例：週40時間）で除した数です。

(ア) 各職種の勤務体系

職　種	勤務体系
管理者	正規の勤務時間帯（８：３０〜１７：３０）
サービス管理責任者	正規の勤務時間帯（１１：００〜１８：００）
世話人	正規の勤務時間帯（１６：００〜９：００）
生活支援員	必要に応じて
施設職員	必要に応じて

６．サービス提供の内容

（１）介護給付費・訓練等給付費対象サービス内容

サービスの種類	サービスの内容
相談及び援助	利用者及びその家族が希望する生活や利用者の心身の状況等を把握し、適切な相談、助言、援助等を行います。
食　事	世話人が栄養と各人の嗜好を考えて、バラエテイーに富んだ献立を工夫し、提供します。（食材料費及び食事に係る水道光熱費は対象外サービスです。）
排　泄	排泄に関する援助を行います。
入　浴	入浴に関する援助を行います。
着替え、整容等	身だしなみ、清潔さには特に注意を払います。 季節による衣替え、整理、整頓。
活動支援	地域行事への参加促進。 地域商店への単独買い物等を支援し、自主性を育てます。
健康管理	嘱託医師により、診察日を設けて健康管理に努めます。 常時は、世話人等により観察、疾病予防、健康管理に努めます。 また、緊急時必要により、主治医あるいは協力医療機関等に責任をもって引き継ぎます。 利用者が外部の医療機関に通院する場合には、その付き添い等について配慮します。（付き添い料がかかる場合があります。）
入院等に関する支援	職員が家族等に代わって入院期間中の支援を行います。但し、入院時支援加算の算定内とする。

（２）介護給付費・訓練等給付費対象外サービス内容

	サービスの内容	金　額
共同の日用品	共同で使うものの購入と提供	共益費
個人が使用する日常生活上必要となる諸経費	日常生活品の購入等、利用者の日常生活に要する費用で利用者に負担していただくことが適当であるものについて購入します。 ○日用品　　○保健衛生品　　○教養娯楽品	実費
健康診断 インフルエンザ予防接種等	一般検診 成人病検診 インフルエンザ予防接種	実費
社会生活上の便宜の供与等	日常生活に必要な行政機関等への手続き等について、利用者または家族が行うことが困難な場合、利用者の同意を得て代行します。	個別の相談に 応じます

<サービスの概要>

全てのサービスは、「個別支援計画」に基づいて行われます。本事業所のサービス管理責任者が作成し、利用者の同意をいただきます。尚「個別支援計画」の写しは利用者に交付いたします。

７．利用料金

（１）介護給付費・訓練等給付費対象サービス内容の料金

　介護給付費・訓練等給付費によるサービスを提供した際は、サービス利用料金（厚生労働大臣の定める額）のうち９割が介護給付費・訓練等給付費の給付対象となります。事業者が介護給付費・訓練等給付費等の給付を市町から直接受け取る（代理受領する）場合、利用者負担分として、サービス利用料金全体の１割の額を事業者にお支払いただきます。（定率負担または利用者負担額といいます）

なお、定率負担または利用者負担額の軽減等が適用される場合は、この限りではありません。障害福祉サービス受給者証をご確認ください。

（２）介護給付費・訓練等給付費対象外サービス内容の料金

家賃	１ヶ月分の部屋使用料	３２,０００円
食材料費	１ヶ月分の夕・朝食材料費	１８,０００円 （毎月過不足精算） 毎月１日に当該月分を集金し、月末で１ヶ月分を精算します。不足分が生じた場合は追加徴収を行い、残金が生じたときはその残金を返還又は当該月の翌々月の食材料費と相殺します。
共 益 費	日用品費等日常生活において通常必要となるものに係る費用であって、利用者全員が共同で負担することが適当と認められるもの ●各部屋および共通部分で使用する水道代・電気代・ガス代・火災報知機 ●共通の諸経費 ●共同で使用する雑貨（トイレットペーパー・洗剤等）器具備品（食器・消火器・電気器具等）	１２,０００円 （年度で過不足精算） 毎月１日に当該月分を集金し、４月１日から翌年３月３１日の年度で精算を行います。精算で不足分が生じた場合は追加徴収を行い、残金が生じたときは支給決定障害者にその残金を返還します。
実　　費	利用者が個人的に日常生活に要する経費の立替分	実費額
修 繕 費	畳、障子、襖、網戸の張替および利用者が故意に部屋を傷つけたり、汚したりした場合の修繕費用	実費額

（３）利用料金のお支払方法

前記（１）（２）の料金は１ヶ月ごとに計算し、ご請求しますので、利用翌月末日までに以下の方法でお支払い下さい。

ア．郵便振替による払込（専用用紙があります）

　００５１０−５−９２５４６　社会福祉法人　一越会

イ．窓口での現金支払（通常はアの方法でお願いします）

８．利用者の記録及び情報の管理等

（１）利用者へのサービス向上に関する事業所におけるサービス会議や他の事業所との連絡調整及び緊急時における病院等への連絡などにおいて情報提供が必要となる場合があるため、それらについては別紙個人情報使用同意書に基づき対応いたします。また、記録及び情報については契約の終了後５年間保管します。

※閲覧、複写ができる窓口業務時間は、午前１０：００〜午後１６：００です。

（２）利用者の個人情報については、個人情報保護法にそった対応を行います。但し、市町及び関係機関に情報提供を要請された場合は利用者の同意（「個人情報使用同意書」による）に基づき情報提供を致します。

９．要望・苦情等申立先及び虐待防止に関する相談窓口

当事業所 ご利用相談窓口	・窓口担当者　　田端　美紀 ・ご利用時間　　１０：００〜１５：００ ・電話番号　　　０２７−２６０−６８８８ 担当者が不在の場合は、事業所事務所までお申し出ください。
一越会 第三者委員	大野　八寿男		電話番号　０２７―２３１―６９０９
			前橋市城東町４−２１−９
各市町村福祉係窓口
群馬県社会福祉協議会 運営適正化委員会		・所在地：前橋市新前橋町１３−１２ ・電話番号：０２７―２５５―６２２６

１０．　協力医療機関

（１）協力医

医療機関の名称	村谷胃腸科医院
医　院　長　名	村谷　貢
所　　在　　地	前橋市朝倉町
電　話　番　号	０２７―２６５−４１４１
診　　療　　科	内科・外科

（２）協力歯科医

医療機関の名称	田辺歯科医院
医　院　長　名	田辺　潔
所　　在　　地	前橋市日吉町２丁目２０−５
電　話　番　号	０２７―２３３−４９４３
診　　療　　科	歯科

上記の他、各専門医に協力依頼しております。

１１．緊急時の対応

　利用者の病状急変等の緊急時には、速やかに医療機関への連絡等を行います。

１２．　非常災害時の対策

非常時の対応	別途に定める、消防計画書により対応いたします。
防災設備	・自動火災報知機　　有 ・ガス漏れ報知機　　有 ・ カ−テン等は防炎性能のある物を使用しています。 ・ 震災に備えての備蓄（食料・飲料水○日分） （その他・携帯ラジオ・ロープ・懐中電灯等）
平時の訓練	・別途に定める、消防計画書に則り、年２回、避難・防災訓練を、利用者の方も参加して実施します。
保険加入	事故・災害に備えて、損害賠償保険に加入しています。 加入保険会社名：ＡＩＵ保険 加入保険内容：知的障害施設総合賠償責任保険

１３．　当事業所ご利用の際に留意いただく事項

共同生活	利用者は秩序に従って相互の親睦を深め、共同生活を 行ってください。また近隣住民から苦情を生じさせる行為をしないでください。
外　　出	事業所への事前の届出が必要です。
部屋の利用	故意に部屋を傷つけたり汚さないでください。また事業者の許可無く部屋の改造をしないでください。 部屋の修理、畳、障子、襖、網戸の張替等の修繕は利用者の負担となります。
設備・器具の利用	設備、器具は本来の用法にしたがってご利用ください。これに反したご利用により破損が生じた場合、賠償していただくことがあります。
貴重品の管理	貴重品は、利用者の責任において管理していただきます。自己管理のできない利用者につきましては、希望により世話人及びバックアップ事業所にて管理を致します。
宗教活動・政治活動、 営利活動	利用者の思想、信仰は自由ですが、他の利用者に対する宗教活動、政治活動及び営利活動はご遠慮ください。

上記留意事項を守れない場合、利用契約の終了となる場合があります。

平成　　年　　月　　日

指定障害者福祉サービス共同生活介護・共同生活援助の提供及び利用の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

　

　事業所名：明日葉ホーム

　説明者職名：　　　　　　　氏名

-

私は、本書面に基づいて事業者から指定障害福祉サービス共同生活介護・共同生活援助の提供及び利用について重要事項の説明を受け、同意しました。

　

利用者住所：

　氏　　　名：　　　　　　　　　　　　　　印

　代理人住所：

　氏　　　名：　　　　　　　　　　　　　　印

　続　　　柄：

個人情報使用同意書

私自身及び家族の個人情報については、サービス計画に沿って円滑にサービスを提供する為に実施される事業所内におけるサービス会議、他の事業所との私の利用するサービスに係る連絡調整において必要な場合、緊急時における病院等への情報提供等、必要最小限の範囲において個人情報を使用することに同意します。

（あて先）社会福祉法人一越会

理事長　桑子　一茂

（事業・施設名）共同生活介護事業　明日葉ホーム

平成　　年　　月　　日

利用者住所

　　　氏名　　　　　　　　　　印

代理人住所

続柄

氏名　　　　　　　　　　印