「指定放課後等デイサービス利用契約」重要事項説明書

本重要事項説明書は、当事業所とサービス利用契約の締結を希望される方に対して、社会福祉法第76条に基づき、当施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを説明するものです。

◇◆目次◆◇

１．事業者............................................................... 2

２．事業所の概要......................................................... 2

３．事業実施地域......................................................... 2

４．営業時間と利用定員................................................... 2

５．職員の体制........................................................... 3

６．当事業所の施設設備の概要............................................. 3

７．当事業所が提供するサービスと利用料金................................. 3

８．サービスの利用に関する留意事項....................................... 5

９．サービス実施の記録について........................................... 5

10．損害賠償保険への加入................................................. 6

11．守秘義務について..................................................... 6

12．苦情の受付について................................................... 6

１．事業者

名　称	社会福祉法人　一越会
所在地	群馬県前橋市城東町３丁目１５番２６号
電話番号	０２７−２６０―６８８８
代表者氏名	理事長 桑子　一茂
設立年月	平成１２年６月１４日

２．事業所の概要

事業所の種類	放課後等デイサービス事業 平成２４年４月１日指定　群馬県　　　　　　　　　号
事業の目的	糸車の会は、学齢期にある心身障害児に対し、遊びや文化活動を通しての集団活動や社会適応訓練、基礎的な育成指導等を行うことを目的とします。
事業所の名称	糸車
事業所の所在地	群馬県前橋市城東町３丁目２０番７号
電話番号	０２７−２６０―６８８８
管理者氏名	施設長　中原　映子
事業所の運営方針について	糸車は、放課後等デイサービスを通じて、児童が集団の中で活動していく力を身につけることを中心に活動し訓練を実施します。
開設年月	平成２１年１１月１日

３．通常の事業実施地域

前橋市の全域

４．営業時間と利用定員

営業日	月曜日から金曜日まで　土曜日 （ただし、国民の祝日及び１２月２９日から１月４日までを除く）
サービス 利用時間	通常　　　　　午後２時３０分〜午後５時３０分 学校休業期間および土曜日　午前９時００分〜午後１２時００分
利用定員	１０人

５．職員の体制

※職員の配置は、指定基準を遵守しています。

職種	常勤	兼務	非常勤
１．管理者		１名
２．児童発達支援管理責任者	１名
３．保育士・指導員	１名	１名以上

６．当事業所の施設設備の概要

　当事業所の施設設備の概要は以下のとおりです。

　　指導訓練室　　　１室（１階）

７．当事業所が提供するサービスと利用料金

（１）「放課後等デイサービス計画」とサービス内容（契約書第３条・第４条参照）

　当事業所では、下記のサービス内容から「放課後等デイサービス計画」を定めて、サービスを提供します。「放課後等デイサービス計画」は、市町村が決定した介護給付費の「支給量」（「受給者証」に記載してあります。）と利用者の意向や心身の状況を踏まえて、具体的なサービス内容や利用者に対するサービス実施日などを記載しています。「放課後等デイサービス計画」は、利用者や家族に事前に説明し、同意をいただくとともに、利用者の申し出により、いつでも見直すことができます。

<サービスの区分及びサービス内容>

�@生活指導

　毎日の生活習慣を身につけることを訓練します。

活動は、楽しく体を動かすことを大切に行ないます。（毎日）

�A文化活動

�B社会適応訓練

　集団遊びなどを通じ、自律（自立）性を高める訓練を実施します。（毎日）

�C遊びの支援を行ないます。（不定期）

�D必要な介助

　放課後等デイサービスでの活動をおこなうときに必要な介助を、ご利用者のご希望及び利用児童の心身等の状況に応じて行います。

�E家族介護者訓練教室

　ご利用者の医療・福祉・生活等のご相談に応じます。また、ご希望に応じてご家族当に介護技術の指導を行います。（ご利用者の希望日時を踏まえ設定します）

�F送迎サービス

※送迎サービスのご利用については、事業所の送迎計画上で可能な範囲で実施になります。

（２）利用料金

放課後等デイサービスの利用に対しては、通常、サービス利用料金の９割が介護給付費の給付対象となります。事業者が介護給付費を代理受領する場合には、利用者の保護者は、利用者負担金としてサービス利用料金の１割を事業者にお支払いいただきます。なお事業者が利用者に代わり市町村から受領した介護給付費の額については、利用者に通知します。

放課後等デイサービス利用料金（１日あたり）

	利用料金	利用者負担金
サービス利用料金	放課後６８３単位 学校休業日８２１単位 ×１０．０５円（２４年度）	左記金額の１割(上限額まで)
欠席時対応加算　他	加算については別紙で説明

☆ 事業者が代理受領を行わない場合は、表中の利用料金が利用者負担額となります。この場合、利用者にサービス提供明細書を交付しますので、領収証を添えてお住まいの市町村に申請すると、介護給付費が支給されます。

【利用者負担額の月額上限について】

　１ヶ月あたりの利用者負担額については、利用者が属する世帯の収入・資産に応じて月額上限額が設定され、それを超えて負担する必要はありません。

詳しくはお住まいの市町村役場の障害福祉担当課にお問い合わせください。

（３）その他の料金

　　サービス提供に要する下記の費用は、支援費支給の対象ではありませんので、実費をいただきます。

�@ 「創作活動」「レクリエーション活動」にかかる材料費などの実費

（各自持ち帰る物　その都度、その内容の説明をいたします。）

�A 行事参加料（電車バス代・映画代等）

�B その他必要な費用

・放課後等デイサービスの実施にあたりご利用者に負担いただくことが適当であるものにかかる必要を負担いただきます。

（４）利用者負担額及び実費負担額のお支払い方法（契約書第５条参照）

前記（２）及び（３）の料金・費用は、１か月ごとに計算し、ご請求しますので、ご利用翌月末日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。（１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用状況に基づいて計算した金額とします。）

ア．郵便振替による払込（専用用紙があります）

　００５１０−５−９２５４６　社会福祉法人　一越会

イ．窓口での現金支払　　　　　　　　　（通常はアの方法でお願いします）

　

（５）利用の中止、変更、追加（契約書第６条参照）

�@　利用予定日の前に、放課後等デイサービス計画で定めたサービスの利用を中止又は変更することができます。この場合には利用予定日の３営業日前までに事業者に申し出てください。

�A 利用予定日の２営業日前以後になって、急な体調不良等やむを得ない理由で、利用の中止の申し出をされた場合、一月に４回まで欠席時対応加算が算定されます。

�B 利用予定日までに連絡が無く欠席された場合は、取消料として利用料の利用者負担相当額をお支払いいただく場合があります。

�C 市町村が決定した「支給量」及び当該サービスの利用状況によっては、サービスを追加することもできます。

�D サービス利用の変更・追加は、その日の利用状況により利用者が希望する日及び時間にサービスの提供ができないことがあります。その場合は、他の利用可能日時を利用者に提示する等の必要な調整をいたします。

�E 年度の切り替え等、放課後等デイサービスの利用方法について変更がある場合は、原則としてその２か月前までにご説明します。

（６）実費負担額の変更

　　実費負担額を変更する場合は、原則としてその２か月前までにご説明します。

８．サービスの利用に関する留意事項

（１）サービス内容の変更

サービス利用当日に、ご利用児童の体調不良等の理由で予定されていたサービスの実施ができない場合には、ご利用者の同意を得て、サービス内容の変更を行います。その場合、事業者は、変更したサービスの内容と時間に応じたサービス利用料金を請求します。

また、利用者がインフルエンザ等の他者に感染する疾病であることを、医師が診断した場合には放課後等デイサービスはご利用出来ません。

（２）受給者証の確認（契約書第3条参照）

「居宅利用者負担額」、「支給量」及び「住所」など「受給者証」の記載内容の変更があった場合はできるだけ速やかに本事業所従事者にお知らせください。また、本事業所従事者より「受給者証」の確認をさせていただく場合には、ご提示くださいますようお願いします。

　　　

９．サービス実施の記録について

（１）サービス実施記録の確認

本事業所では、サービス提供ごとに、実施日時及び実施したサービス内容などを記録し、利用者にその内容のご確認をいただきます。内容に、間違いやご意見があればいつでもお申し出ください。なお、放課後等デイサービス計画及びサービス提供ごとの記録は、サービス提供日より５年間保存します。

（２）ご利用者の記録や情報の管理、開示について

本事業所では、関係法令に基づいて、ご利用者の記録や情報を適切に管理し、ご利用者の求めに応じてその内容を開示します。（開示に際して必要な複写料などの諸費用は、ご利用者の負担となります。）

10．損害賠償保険への加入（契約書第９条参照）

本事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。

　　　　保険会社名　ＡＩＵ保険会社

　　　　保険名　　　賠償責任保険（企業用）

　　　　補償の概要　施設の業務中事故賠償補償（対人賠償３千万円）

11．守秘義務について

当事業所および職員は、サービスを提供するにあたり知り得た利用者や家族等の秘密について、正当な理由がある場合を除き第三者に開示することはありません。

12．苦情の受付について（契約書第１４条参照）

（１）当施設における苦情の受付及びサービス利用等のご相談（お客様相談係）

当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。

○苦情受付窓口（担当者）

　　　　　一越会本部事務員　田端　美紀

　　　　○受付時間

　　　　　　毎週月曜日〜金曜日　　１０：００〜１５：００

○苦情解決責任者

　　一越会理事　中原　泉

（２）第三者機関・行政機関の苦情受付

第三者委員 大野　八寿男 （日本赤十字奉仕団顧問）	所在地　　前橋市城東町４−２１−９ 電話番号　027‐231‐6909
各市町村福祉係窓口
群馬県社会福祉協議会 運営適正化委員会	所在地　　前橋市新前橋町１３−１２ 電話番号　027‐255‐6226

13．その他

手数料		・サービス提供記録等の複写代	10円/1枚
		・証明書諸書類の発行代	100円/1枚
		・特別なサービスの提供とこれに伴う費用

＜利用者負担額＞

基本部分

　●放課後等デイサービス費

学校放課後　　１０人以下----６８３単位/１回

　　　　　　　学校休業日　　１０人以下----８２１単位/１回

加算部分

●　送迎加算　　　　-----　　５４単位/１回

●　欠席時対応加算　-----　　９４単位/１回

　　　　　　　　　利用予定日に急病等により中止があった場合（２営業日前まで）

●　福祉専門職員配置等加算�U-----６単位１日

専門職員又は経験の多い常勤職員の配置

●　指導員加配加算１０人以下-----１９３単位/１日

指導員を基準を超えて配置した日

●　家庭連携加算

　１時間未満　-----　１８７単位/１回

１時間以上　-----　２８０単位/１回

●　医療連携加算

１人のみ　-----　５００単位/１回

２人以上　-----　２５０単位/１回

医療的ケアを要する者に医療機関と連携して提供される看護

　　◎上記単位数×１０．０５円（平成２４年度）

＜利用料の上限額＞ 　　 ０円

又は 　４，６００円

　又は　３７，２００円

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

放課後等デイサービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

管理者名　中原　映子 説明者職名　　　　 氏名　　　　　　　　　　　印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、放課後等デイサービスの提供開始に同意しました。

利用者住所

氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　印

利用児童名